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Resultados actuales en trasplante renal

El enfermo en diálisis con indicación de trasplante renal puede recibir un riñón de donante vivo o de cadáver. El trasplante renal de donante vivo ha estado justificado hasta ahora por:

l. Mejor supervivencia de injertos y pacientes.

2. Menor morbilidad.

3. Número insuficiente de riñones de cadáver.

Históricamente el trasplante renal de donante vivo ha tenido un papel muy importante y las razones a su favor eran tan evidentes que muchos grupos de trasplante se basaron en él durante largo tiempo. Actualmente los resultados con donante cadáver han alcanzado tales niveles de supervivencia de injertos y pacientes, que el número de partidarios del trasplante renal de donante vivo ha disminuido significativamente. Los grupos a su favor consideran que con el número de donaciones actuales es imposible cubrir las necesidades e incluso hay encuestas de opinión partidarias de que se continúen haciendo. No obstante, hay que pensar que el donante es una persona sana a la que se somete a una serie de riesgos. También se ha señalado, aunque no totalmente confirmado, que el donante vivo puede tener más posibilidades de padecer hipertensión arterial e incluso de desarrollar insuficiencia renal que si conserva sus dos riñones.

Mención especial merece la donación de vivo no emparentado; la ley española es clara en este aspecto y dice que no puede haber remuneración a cambio ya que la donación es un hecho altruista que tiene como única finalidad lograr la salud del receptor. Hay grupos de trasplante en el extranjero y encuestas de opinión partidarias de este tipo de donación, pero hay que huir de casos que no busquen exclusivamente la salud del receptor; el problema de estos presuntos donantes debe resolverlo la sociedad por otra vía.

En una encuesta realizada en 148 centros de trasplante renal de Europa, el 20% considera inaceptable el trasplante de donante vivo, y el 15% abandonó su realización por haber tenido complicaciones en el donante. Uno de los centros de más prestigio en trasplante renal de Estados Unidos no acepta el trasplante renal de donante vivo. Hoy el trasplante con donante vivo representa en Europa el 15-20% del total, y en Estados Unidos el 20-30%.

La supervivencia al año de injertos en trasplante renal de donante vivo emparentado HLA idéntico, que siguen tratamiento con azatioprina y prednisona, puede alcanzar el 95% y cuando es HLA semiidéntico entre el 90 y el 95%, si el receptor recibe previamente trasfusiones sanguíneas del donante. Con ciclosporina (Sandimmun), en casos de HLA semiidéntico se pueden alcanzar estas cifras sin necesidad de transfusiones. Los grupos partidarios del trasplante de donante vivo, tras analizar los efectos psicológicos, familiares y sociales en los donantes, dicen que no encuentran nada que oponer y, además, consideran que el riesgo físico, algo no unánimemente compartido, es muy pequeño.

Nuestro grupo es partidario del trasplante renal de cadáver como opción preferente y no excluye la posibilidad del trasplante de donante vivo, aunque considera que deben concurrir unas circunstancias muy especiales para su realización.

Los resultados actuales de trasplante renal de cadáver bajo tratamiento con ciclosporina (Sandimmun) han aproximado las cifras de supervivencia de injertos al de donante vivo, y es posible alcanzar una cifra superior al 80% al año con una mortalidad del receptor inferior al 2% en este período de tiempo. Concretamente en nuestro, grupo, -utilizando ciclosporina (Sandimmun") como inmunosupresor en trasplante renal de donante cadáver, la supervivencia del injerto al año es del 87,2% y a los dos años del 82%, y de los receptores del 99,6% y del 99,5% respectivamente. Grupos con más años de experiencia en el uso de este fármaco consideran que a los 5 años se puede alcanzar una supervivencia de injertos del 72%.

Se han citado supervivencias de pacientes y de injertos de uno, dos y cinco años, y el lector preguntará ¿pero qué ocurre a los 10 y 20 años? La respuesta actual, por ser parte del pasado, no sería correcta y nos alejaría de las perspectivas de éxito en quienes han recibido el injerto en esta nueva etapa del trasplante renal.

Fuente: Sección de Nefrología Hospital Regional de Málaga

La coordinación de los servicios de urología y nefrología, pediátrica y de adultos del hospital Universitario La Paz de Madrid ha permitido la extracción de un riñón por cirugía laparoscópica de donante vivo como parte de un programa propio protocolizado para trasplante renal. La intervención le fue practicada a una mujer con el fin de trasplantar el riñón a su hija, de 13 años.

La coordinación de los servicios de urología y nefrología, pediátrica y de adultos del hospital Universitario La Paz de Madrid ha permitido la extracción de un riñón por cirugía laparoscópica de donante vivo como parte de un programa propio protocolizado para trasplante renal.

La madre fue dada de alta a los tres días y la pequeña a los 10. Según el equipo responsable, es la primera vez que una madre donante puede acompañar a su hija al hospital "a quitarle los puntos". Esto ha sido posible gracias a la cirugía laparoscópica, mucho menos cruenta que la convencional, y a la amplia experiencia que de esta técnica en urología tiene el centro madrileño.

No es la primera vez que en España se realiza una extracción renal por laparoscopia de donante vivo, puesto que ya lo han hecho centros como el Clínico y la Fundación Puigvert, de Barcelona. Pero sí se trata de una iniciativa pionera como parte de un programa protocolizado de trasplantes.

Para Jesús Javier de la Peña, jefe del servicio de urología de adultos de La Paz, el proyecto nace con el objetivo de "abrir una vía de obtención de órganos de donante vivo, menos agresiva que la cirugía abierta clásica, que implica además la posibilidad de conseguir injertos de mucha mejor calidad que los procedentes de cadáver y de reducir las listas de espera".

Este experto subraya la importancia de animar "a este gran acto de generosidad a los potenciales donantes vivos, al exponerse a una operación con menos riesgos, mucho menor sufrimiento por dolor y una más rápida recuperación posoperatoria".

El urólogo de adultos Alfredo Aguilera practicó la extracción a la madre a través de pequeñas incisiones de milímetros o pocos centímetros en el abdomen (en vez de la tradicional incisión en estos casos, que va desde el ombligo hasta la altura de las vértebras lumbares).

"Mediante esta técnica laparoscópica en urología es posible extraer el riñón, un órgano que en los adultos pesa unos 300 gramos y tiene un tamaño aproximado de doce, por cuatro y por seis centímetros. Su inmediata implantación en el receptor, sea niño o adulto, se realiza como en cualquier trasplante de estas características, es decir, en la fosa ilíaca de la parte derecha del abdomen", explica Aguilera.

La uróloga infantil María José Martínez Urrutia advierte que "ya pasó a la historia la idea de que a grandes cirujanos, grandes incisiones". Las más avanzadas técnicas de cirugía, en cualquier especialidad quirúrgica, tienden a ser cada vez menos agresivas y más conservadoras, al tiempo que logran mejores resultados y una más rápida recuperación del paciente.

Según Rafael Selgas, jefe del servicio de nefrología de adultos, todos los estudios y la experiencia clínica demuestran que los órganos de donante vivo "son de mucha mejor calidad". Esto se traduce en una supervivencia media del injerto de 20 años, cuando este parámetro se reduce a nueve años si procede de cadáver. "Se ha observado que el hecho de la muerte repercute negativamente en cierto grado, a pesar de que el trasplante se desarrolle con la mayor celeridad y dentro de los márgenes de tiempo clínicamente establecidos", aclara.

Como añade Mercedes Navarro, jefe de nefrología pediátrica, la experiencia de otros países está demostrando que el trasplante en niños de riñón de donante vivo tiene muchas más garantías de éxito en el tiempo de funcionamiento óptimo del injerto.

Cualquiera, mayor de edad y en el ejercicio de su libertad, es un donante potencial. "Estamos hablando", afirma Jesús Javier de la Peña, "de una persona completamente sana, que se tiene que exponer a una cirugía, con sus riesgos. Por suerte, con las técnicas laparoscópicas se reducen espectacularmente todos los inconvenientes de la operación convencional. Pero si se practica una lumbotomía abierta para la extracción del riñón, la persona sana se convierte inmediatamente en un paciente, con una larga convalecencia y grandes dolores, que le obligan a permanecer los primeros días con analgesia potente".

Las técnicas laparoscópicas presentan una excelente relación coste-beneficio para el sistema sociosanitario, según este especialista. "Se reducen las complicaciones y el sufrimiento humano, con lo que desciende notablemente la administración de analgésicos y otros fármacos. La recuperación del donante es mucho más rápida, de modo que se minimiza la estancia hospitalaria y las bajas laborales, si son necesarias, resultan mucho más cortas".

Un problema técnico y cultural

A pesar de que España sigue teniendo el liderazgo mundial en donación de órganos procedentes de cadáver para trasplante, no sucede así en lo que respecta a los órganos de donante vivo, cuyas tasas no superan el 2-3%.

Sin embargo, países tan diversos y distantes como Estados Unidos (donde destaca especialmente el estado de Massachussets) y los del Norte de Europa alcanzan el 55% y, dentro de este porcentaje, el 60% de las extracciones del injerto se hacen por laparoscopia.Otro dato relevante es que en esos mismos países el 25-30% de los trasplantes renales pediátricos proceden de un donante vivo. También se practican trasplantes de hígado y de páncreas.

A juicio de Mercedes Navarro, jefe de nefrología infantil del hospital La Paz, de Madrid, las bajas tasas españolas de donación de órganos en vida se deben a un problema cultural y técnico."Tal vez no hemos sabido fomentar en nuestro país este gran acto de generosidad, porque hasta hace poco no se disponía de la suficiente experiencia en cirugía laparoscópica en este ámbito y porque ha funcionado muy bien nuestro sistema de donación de órganos procedente de cadáver", afirma Mercedes Navarro.

Sin embargo, como apunta la uróloga infantil María José Martínez Urrutia, "hay que incrementar en la ciudadanía la educación de la donación en vida, para disponer de órganos óptimos".

Esta especialista advierte de que en los últimos años se ha incrementado notablemente la edad media del donante cadáver y "este hecho interfiere negativamente en la supervivencia del injerto".Para Jesús Javier de la Peña, jefe de urología de adultos de La Paz, la donación en vida "es uno de los mayores actos de solidaridad y generosidad" del ser humano.

La experiencia demuestra que en el 60% de los casos de trasplante pediátrico el donante vivo es la madre y en el 40% restante el padre.

Fuente: El Pais