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El trasplante renal es hoy un tratamiento bien establecido de la insuficiencia renal terminal. Se estima en unos 250.000 los trasplantes renales efectuados hasta ahora en el mundo, en nuestro país, suman cerca de 1.500.
Aunque el indice de exito en le trasplante renal es hoy superior al 95 %, existe la posibilidad de rechazo por la respuesta inmune de nuestro cuerpo que, de no mediar una terapia, termina con la destrucción del órgano trasplantado. Los antígenos que desencadenan el rechazo son diversos y se encuentran en los llamados sistemas de histocompatibilidad.
De acuerdo con la patogenia, presentación clínica y los caracteres morfológicos, se distinguen las siguientes formas de rechazo.
Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotóxicos preformados en el receptor que actúan directamente contra las células endoteliales del riñón trasplantado (reacción de hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o antigranulocito.
Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas después de reestablecida la circulación en el riñón trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguíneos, hecho morfológico típico del rechazo humoral. Macroscópicamente el riñón es rojo violáceo, jaspeado, y después se pone púrpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo es imposible de revertir es necesario retirar el riñón lo antes posible, ya que puede causar grave daño tóxico general.
Con este término clínico se designa un rechazo agudo grave que ocurre en la primera semana, generalmente en el segundo a cuarto día, y se manifiesta por fiebre, hipertensión arterial y edema del riñón trasplantado. La respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las acentuadas alteraciones morfológicas. Estas consisten en áreas necróticas, muchas veces con numerosos infartos, lesiones hemorrágicas, microtrombosis capilar y trombosis arteriolar y arterial (angeítis trombótica) y por escasos infiltrados celulares mononucleares en el intersticio. Los anticuerpos responsables están dirigidos contra antígenos HLA de la clase I o antígenos endoteliales.
Se produce en general en todo trasplante renal alogénico por lo menos una vez y especialmente durante el primer año. Muchas veces es subclínico, pero en el 65% de los casos hay manifestaciones clínicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensión arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por células redondas, entre las que hay monocitos, células linfoides, linfoblastos, macrófagos, muy pocas células plasmocitoides y algunos granulocitos eosinófilos. Secundariamente estas células comprometen el túbulo y alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo. El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular (glomerulopatía aguda del trasplante renal). Está representado por tumefacción, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la íntima con células espumosas y monocleares, microtrombosis y depósitos de fibrina.
Se produce después de tres meses o de años de realizado el trasplante. Se caracteriza por daño vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la íntima en vasos pequeños y de mediano calibre (arteriopatía esclerosante y finalmente oclusiva). La consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se producen escasos infiltrados redondocelulares formados por linfocitos y plasmacélulas maduras, monocitos, macrófagos, fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopatía del rechazo crónico consiste en aumento del mesangio y de la lámina rara interna, lo que lleva a disminución del lumen capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Estos pacientes presentan disminución progresiva de la función renal, proteinuria, a veces síndrome nefrótico e hipertensión arterial.
Los trasplantes de riñón de donantes vivos son cada vez menos frecuentes. En riñón donado de cadáver puede desarrollarse, en los primeros días, una enfermedad tubular aguda debido a períodos prolongados de hipoxia e isquemia tanto ante mortem como post mortem . Esta lesión debe diferenciarse del rechazo agudo, para lo cual es indispensable la biopsia renal.
En el riñón trasplantado pueden producirse nefropatías recurrentes, es decir, la misma que llevó al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatías recurrentes tienen distintas frecuencias: enfermedad por depósito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%; glomerulonefritis crecéntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatías nuevas (nefropatías de novo ), como por ejemplo, una nefropatía extramembranosa. Es menos frecuente que el riñón donado tenga una nefropatía preexistente , aunque los exámenes clínicos antes del trasplante hayan sido normales.
Existen lesiones renales por drogas usadas para tratar el rechazo. Entre éstas está la ciclosporina A . Produce una arteriolopatía por daño endotelial, similar a la lesión del síndrome urémico hemolítico; daño tubular con microvacuolización y necrosis celular aislada con microcalcificaciones tubulares. Otras drogas pueden producir una nefritis intersticial.
¿PIENSA USTED QUE PODRÍA LLEGAR A SER UN DONANTE DE UN ÓRGANO EN VIDA?
Más y más gente necesita transplante de órganos, pero no hay suficientes órganos saludables. Solamente unos pocos órganos saludables vienen de víctimas de accidentes. Aquellos que esperan un transplante de órganos necesitan que gente saludable sea donante de órganos en vida. Una persona saludable puede ofrecer uno de sus dos riñones. De vez en cuando, una persona saludable puede donar parte de su hígado, pulmón, páncreas o intestino a una persona que lo necesite.Veamos algunas de las preguntas que usted debería hacerse:
¿PUEDE CUALQUIERA SER UN DONANTE DE ÓRGANOS?
A muchas personas un amigo o un ser querido les solicitan que sean donantes de órganos. Otros, por sí mismos deciden ser donantes de órganos. De cualquier manera, esta decisión debe ser solo suya. Nadie debe presionarlo para que sea un donante de órganos. Si usted quiere ser un donante, debe tener buena salud. Algunas personas con presión alta en la sangre, diabetes y otros problemas de salud no podrían ser donantes. Si donar un órgano pone su salud en un alto riesgo a largo plazo, no podría ser un donante de órganos. El equipo de transplante tendrá la palabra final sobre el estado de su salud.
¿ES LA DONACIÓN DE UN ÓRGANO DOLOROSA?
Cualquier cirugía puede causar algo de dolor mientras usted se recupera. La cantidad de dolor depende del tipo de operación que usted tenga. Su equipo de transplante se asegurará que tenga la menor cantidad de dolor e incomodidad.
La mayoría de los donantes sienten que el dolor es fácil de sobrellevar porque ellos saben que están ayudando a alguien a vivir una vida más larga y saludable.
¿EXISTEN RIESGOS AL HACER UNA DONACIÓN DE ÓRGANOS?
Antes de que usted done un órgano, el equipo de transplante se asegurará de saber cual será el riesgo que corre al tener una operación para donar un órgano.
Ellos hablarán con usted sobre todos los riesgos y beneficios de ser un donante de órganos. Ellos le dirán las opciones que tiene si usted decide no ser un donante de órganos. Usted siempre podrá hablar con su equipo de transplante si tiene preguntas.
¿LE PUEDEN PAGAR POR SER UN DONANTE DE ÓRGANOS?
No. Es contra la ley. Usted no puede obtener ningún dinero o regalos por ser un donante, pero, no debe pagar ninguno de los costos. Su programa de transplante pagará por los exámenes para verificar si usted puede ser un donante. También le podrían ayudar con el costo del viaje y alojamiento para usted y su familia.
¿QUIÉN PAGA EL COSTO DE LA DONACIÓN DE UN ÓRGANO?
Usted no paga el costo de los exámenes para verificar si puede ser un donante. Usted no paga el costo del hospital.
Sin embargo, usted es responsable por el cuidado de su salud después que done un órgano.
¿CUÁNTO TIEMPO DURARÁ MI RECUPERACIÓN?
La mayoría de los donantes se sentirán bien en 60 días. Este tiempo depende del tipo de operación. Su equipo de
transplante le podrá dar una buena idea sobre el tiempo que demorará su recuperación.
¿TENGO QUE USAR MIS DÍAS DE ENFERMEDAD EN MI TRABAJO PARA RECUPERARME?
La mayoría de los donantes usan los dos, días de enfermedad y vacaciones para mejorarse después de la operación.
Algunos empleados federales y del estado pueden obtener un permiso especial para una donación de órgano.
Algunos empleados privados también pueden obtener un permiso especial en su trabajo. Hable con su empresa y con su equipo de transplante para averiguar si puede conseguir un permiso especial.
¿QUÉ PUEDO ESPERAR DESPUÉS QUE DECIDA SER UN DONANTE DE ÓRGANOS?
Primero, usted se reunirá con el equipo de transplante, contestará preguntas sobre su salud y tendrá un examen físico.
El equipo le ordenará muchos exámenes. Usted necesitará tener un examen psicológico para asegurarse que ha pensado bien su decisión de ser un donante. Finalmente, se le practicará un examen comparativo para asegurarse que usted y la persona que recibirá su órgano tienen el mismo tipo de tejidos. Usted no será elegible para una donación de órganos bajo las siguientes condiciones:
• Si su tejido no es compatible con el de la persona que va a recibir su órgano.
• Si usted no entiende las ventajas y desventajas de una donación.
• Si usted no está actuando libremente.
• Si no se le encuentra suficientemente saludable para donar un órgano.
¿ A DONDE PUEDO IR PARA UNA EVALUACIÓN?
Si usted quiere dar un órgano a una persona específica, lo mejor es ir al centro de transplante al que esa persona va.
Si usted vive lejos del programa de transplante de esa persona, el programa arreglará la forma de que usted tenga los exámenes cerca de donde vive.
¿ HAY PROBLEMAS A LARGO PLAZO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS?
Ya que los donantes de órganos deben tener una buena salud, los estudios muestran que los donantes de riñón tienen una mejor salud que los que no han donado su riñón. No deben haber problemas a largo plazo. Si usted siente que está teniendo problemas como resultado de su cirugía, lo mejor es llamar a su programa de transplante.
En general, el centro de transplante no da cuidado de salud a largo plazo a sus donantes.
¿QUÉ PASA SI YO CAMBIO MI DECISIÓN DURANTE LOS EXÁMENES DE DONACIÓN?
Usted puede decidir no ser un donante en cualquier momento. El equipo de transplante siempre apoyará su decisión y la mantendrá en privado. Si usted decide no donar sus órganos, se les dirá a otros que usted no fue suficientemente compatible para ser un donante.
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