La enfermedad ósea se presenta después de un trasplante de riñón

Las personas que han recibido un trasplante de riñón ó que están recibiendo diálisis suelen tener una falta de vitamina D y de calcio. Un 50% de estos pacientes padece un problema óseo y un 30% padece osteoporosis.

     En los últimos años numerosos pacientes con una enfermedad terminal han conseguido un aumento de la esperanza de vida gracias a un trasplante de órgano sólido. Sin embargo, han aparecido una serie de procesos asociados o secundarios al trasplante, entre los que destaca la patología metabólica ósea, cuya manifestación en forma de fracturas esqueléticas representa una importante causa de morbilidad. La prevalencia de fracturas después del trasplante oscila enfunción del órgano trasplantado, y es superior en los pacientes sometidos a un trasplante hepático, cardíaco o de pulmón que en el trasplante renal. Sin embargo,entre los receptores de un trasplante renal existen subpoblaciones, como losdiabéticos y las mujeres posmenopáusicas, en lás cuales el riesgo de desarrollarfracturas es elevado.

     En la aparición de osteoporosis tras el trasplante intervienen diversos factores. Así, existen características intrínsecas al individuo y otros factores relacionados con la enfermedad previa al trasplante que pueden favorecer el desarrollo depatología ósea. No obstante, la terapia inmunodepresora es, probablemente, el factor desencadenante más importante tras el trasplante. En la mayoría de los estudios se observa una importante pérdida de masa ósea durante los primerosmeses postrasplante, coincidiendo con la inmovilización y la administración de dosis elevadas de fármacos inmunodepresores. Posteriormente, la tendencia se invierte y se evidencia un progresivo aumento de masa ósea. En el primer período, durante los primeros 6 ó 12 meses postrasplante, es cuando lospacientes desarrollan un mayor número de fracturas esqueléticas. Sin embargo,actualmente se están mejorando las pautas inmunodepresoras y es posible queen el futuro observemos cambios favorables en la evolución de la masa ósea y en la incidencia de fracturas.

     Es difícil analizar el efecto real de los diferentes inmunodepresores sobre elmetabolismo óseo, aunque, existen evidencias de que los glucocorticoides son el tratamiento que más influye en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes.La ciclosporina A y el tacrolimus provocan una pérdida de masa ósea asociada a un aumento del remodelado; no obstante, en estudios en pacientessometidos a trasplante renal en que estos fármacos se administraron sin glucocorticoides,favorecían el aumento de la masa ósea. Los estudios con rapamicina y micofenolato mofetil no son concluyentes, aunque la rapamicina puedeafectar al crecimiento óseo y está contraindicada en niños.

     Después de un trasplante de órgano sólido hay una alta incidencia de fracturas y no existe un factor de riesgo concreto o una prueba complementaria que permita identificar con exactitud a los pacientes que van a desarrollar fracturas. Sin embargo, la aplicación de una estrategia diagnóstica cuando el paciente está enlista de espera para un trasplante de órgano o, por lo menos, en el período inmediato después del trasplante, facilita la identificación de los pacientes que tienen un mayor riesgo de fractura. Esta estrategia diagnóstica debe incluir unanálisis de los factores de riesgo de fractura y de masa ósea baja, la mediciónde la densidad mineral ósea y la determinación de pruebas de laboratorio referidasal metabolismo mineral.

Factores de riesgo de fractura y masa ósea baja

     Los factores que se asocian a un riesgo elevado de fractura después de un trasplante cardíaco, hepático o pulmonar, son similares, con matizaciones según losestudios y el órgano trasplantado. En la tabla I se exponen los factores de riesgomás importantes. Entre ellos destacan, por su relación con el desarrollo de fracturas,la etiología de la enfermedad de base que motiva el trasplante y, especialmente,una masa ósea baja y/o la presencia de fracturas antes del trasplante. Enel trasplantado renal, la duración de la diálisis, la nefropatía diabética y el trasplantesimultáneo de riñón y páncreas, son los principales factores de riesgo defractura. En el período del postrasplante el factor de riesgo más importante, comúna todos ellos, es el tratamiento inmunodepresor, en particular los glucocorticoides.

     Considerando la evaluación del paciente que va a ser sometido a un trasplantede órgano sólido, caben destacar los siguientes aspectos. En el trasplante hepático,los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas después del trasplanteson aquellos que tienen una osteoporosis, diagnosticada por criteriosdensitométricos o por la presencia de fracturas vertebrales, antes del trasplante.

Fte: Dras. Nuria Guañabens y Ana Monegal.