EL RECHAZO EN EL TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal es hoy un tratamiento bien establecido de la insuficiencia renal terminal. Se estima en unos 250.000 los trasplantes renales efectuados hasta ahora en el mundo, en nuestro país, suman cerca de 1.500.
Aunque el indice de exito en le trasplante renal es hoy superior al 95 %, existe la posibilidad de rechazo por la respuesta inmune de nuestro cuerpo que, de no mediar una terapia, termina con la destrucción del órgano trasplantado. Los antígenos que desencadenan el rechazo son diversos y se encuentran en los llamados sistemas de histocompatibilidad.
De acuerdo con la patogenia, presentación clínica y los caracteres morfológicos, se distinguen las siguientes formas de rechazo.
RECHAZO HIPERAGUDO
Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotóxicos preformados en el receptor que actúan directamente contra las células endoteliales del riñón trasplantado (reacción de hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o antigranulocito.
Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas después de reestablecida la circulación en el riñón trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguíneos, hecho morfológico típico del rechazo humoral. Macroscópicamente el riñón es rojo violáceo, jaspeado, y después se pone púrpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo es imposible de revertir es necesario retirar el riñón lo antes posible, ya que puede causar grave daño tóxico general.
RECHAZO AGUDO ACELERADO
Con este término clínico se designa un rechazo agudo grave que ocurre en la primera semana, generalmente en el segundo a cuarto día, y se manifiesta por fiebre, hipertensión arterial y edema del riñón trasplantado. La respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las acentuadas alteraciones morfológicas. Estas consisten en áreas necróticas, muchas veces con numerosos infartos, lesiones hemorrágicas, microtrombosis capilar y trombosis arteriolar y arterial (angeítis trombótica) y por escasos infiltrados celulares mononucleares en el intersticio. Los anticuerpos responsables están dirigidos contra antígenos HLA de la clase I o antígenos endoteliales.
RECHAZO AGUDO
Se produce en general en todo trasplante renal alogénico por lo menos una vez y especialmente durante el primer año. Muchas veces es subclínico, pero en el 65% de los casos hay manifestaciones clínicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensión arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por células redondas, entre las que hay monocitos, células linfoides, linfoblastos, macrófagos, muy pocas células plasmocitoides y algunos granulocitos eosinófilos. Secundariamente estas células comprometen el túbulo y alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo. El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular (glomerulopatía aguda del trasplante renal). Está representado por tumefacción, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la íntima con células espumosas y monocleares, microtrombosis y depósitos de fibrina.
RECHAZO CRONICO
Se produce después de tres meses o de años de realizado el trasplante. Se caracteriza por daño vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la íntima en vasos pequeños y de mediano calibre (arteriopatía esclerosante y finalmente oclusiva). La consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se producen escasos infiltrados redondocelulares formados por linfocitos y plasmacélulas maduras, monocitos, macrófagos, fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopatía del rechazo crónico consiste en aumento del mesangio y de la lámina rara interna, lo que lleva a disminución del lumen capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Estos pacientes presentan disminución progresiva de la función renal, proteinuria, a veces síndrome nefrótico e hipertensión arterial.
ALTERACIONES POR MALA PRESERVACION
Los trasplantes de riñón de donantes vivos son cada vez menos frecuentes. En riñón donado de cadáver puede desarrollarse, en los primeros días, una enfermedad tubular aguda debido a períodos prolongados de hipoxia e isquemia tanto ante mortem como post mortem . Esta lesión debe diferenciarse del rechazo agudo, para lo cual es indispensable la biopsia renal.
NEFROPATIAS RECURRENTES
En el riñón trasplantado pueden producirse nefropatías recurrentes, es decir, la misma que llevó al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatías recurrentes tienen distintas frecuencias: enfermedad por depósito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%; glomerulonefritis crecéntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatías nuevas (nefropatías de novo ), como por ejemplo, una nefropatía extramembranosa. Es menos frecuente que el riñón donado tenga una nefropatía preexistente , aunque los exámenes clínicos antes del trasplante hayan sido normales.
LESIONES POR DROGAS
Existen lesiones renales por drogas usadas para tratar el rechazo. Entre éstas está la ciclosporina A . Produce una arteriolopatía por daño endotelial, similar a la lesión del síndrome urémico hemolítico; daño tubular con microvacuolización y necrosis celular aislada con microcalcificaciones tubulares. Otras drogas pueden producir una nefritis intersticial.
