La coordinación de los servicios de urología y nefrología, pediátrica y de adultos del hospital Universitario La Paz de Madrid ha permitido la extracción de un riñón por cirugía laparoscópica de donante vivo como parte de un programa propio protocolizado para trasplante renal.

La madre fue dada de alta a los tres días y la pequeña a los 10. Según el equipo responsable, es la primera vez que una madre donante puede acompañar a su hija al hospital "a quitarle los puntos". Esto ha sido posible gracias a la cirugía laparoscópica, mucho menos cruenta que la convencional, y a la amplia experiencia que de esta técnica en urología tiene el centro madrileño.

No es la primera vez que en España se realiza una extracción renal por laparoscopia de donante vivo, puesto que ya lo han hecho centros como el Clínico y la Fundación Puigvert, de Barcelona. Pero sí se trata de una iniciativa pionera como parte de un programa protocolizado de trasplantes.

Para Jesús Javier de la Peña, jefe del servicio de urología de adultos de La Paz, el proyecto nace con el objetivo de "abrir una vía de obtención de órganos de donante vivo, menos agresiva que la cirugía abierta clásica, que implica además la posibilidad de conseguir injertos de mucha mejor calidad que los procedentes de cadáver y de reducir las listas de espera".

Este experto subraya la importancia de animar "a este gran acto de generosidad a los potenciales donantes vivos, al exponerse a una operación con menos riesgos, mucho menor sufrimiento por dolor y una más rápida recuperación posoperatoria".

El urólogo de adultos Alfredo Aguilera practicó la extracción a la madre a través de pequeñas incisiones de milímetros o pocos centímetros en el abdomen (en vez de la tradicional incisión en estos casos, que va desde el ombligo hasta la altura de las vértebras lumbares).

"Mediante esta técnica laparoscópica en urología es posible extraer el riñón, un órgano que en los adultos pesa unos 300 gramos y tiene un tamaño aproximado de doce, por cuatro y por seis centímetros. Su inmediata implantación en el receptor, sea niño o adulto, se realiza como en cualquier trasplante de estas características, es decir, en la fosa ilíaca de la parte derecha del abdomen", explica Aguilera.

La uróloga infantil María José Martínez Urrutia advierte que "ya pasó a la historia la idea de que a grandes cirujanos, grandes incisiones". Las más avanzadas técnicas de cirugía, en cualquier especialidad quirúrgica, tienden a ser cada vez menos agresivas y más conservadoras, al tiempo que logran mejores resultados y una más rápida recuperación del paciente.

Según Rafael Selgas, jefe del servicio de nefrología de adultos, todos los estudios y la experiencia clínica demuestran que los órganos de donante vivo "son de mucha mejor calidad". Esto se traduce en una supervivencia media del injerto de 20 años, cuando este parámetro se reduce a nueve años si procede de cadáver. "Se ha observado que el hecho de la muerte repercute negativamente en cierto grado, a pesar de que el trasplante se desarrolle con la mayor celeridad y dentro de los márgenes de tiempo clínicamente establecidos", aclara.

Como añade Mercedes Navarro, jefe de nefrología pediátrica, la experiencia de otros países está demostrando que el trasplante en niños de riñón de donante vivo tiene muchas más garantías de éxito en el tiempo de funcionamiento óptimo del injerto.

Cualquiera, mayor de edad y en el ejercicio de su libertad, es un donante potencial. "Estamos hablando", afirma Jesús Javier de la Peña, "de una persona completamente sana, que se tiene que exponer a una cirugía, con sus riesgos. Por suerte, con las técnicas laparoscópicas se reducen espectacularmente todos los inconvenientes de la operación convencional. Pero si se practica una lumbotomía abierta para la extracción del riñón, la persona sana se convierte inmediatamente en un paciente, con una larga convalecencia y grandes dolores, que le obligan a permanecer los primeros días con analgesia potente".

Las técnicas laparoscópicas presentan una excelente relación coste-beneficio para el sistema sociosanitario, según este especialista. "Se reducen las complicaciones y el sufrimiento humano, con lo que desciende notablemente la administración de analgésicos y otros fármacos. La recuperación del donante es mucho más rápida, de modo que se minimiza la estancia hospitalaria y las bajas laborales, si son necesarias, resultan mucho más cortas".

Un problema técnico y cultural

A pesar de que España sigue teniendo el liderazgo mundial en donación de órganos procedentes de cadáver para trasplante, no sucede así en lo que respecta a los órganos de donante vivo, cuyas tasas no superan el 2-3%.

Sin embargo, países tan diversos y distantes como Estados Unidos (donde destaca especialmente el estado de Massachussets) y los del Norte de Europa alcanzan el 55% y, dentro de este porcentaje, el 60% de las extracciones del injerto se hacen por laparoscopia.Otro dato relevante es que en esos mismos países el 25-30% de los trasplantes renales pediátricos proceden de un donante vivo. También se practican trasplantes de hígado y de páncreas.

A juicio de Mercedes Navarro, jefe de nefrología infantil del hospital La Paz, de Madrid, las bajas tasas españolas de donación de órganos en vida se deben a un problema cultural y técnico."Tal vez no hemos sabido fomentar en nuestro país este gran acto de generosidad, porque hasta hace poco no se disponía de la suficiente experiencia en cirugía laparoscópica en este ámbito y porque ha funcionado muy bien nuestro sistema de donación de órganos procedente de cadáver", afirma Mercedes Navarro.

Sin embargo, como apunta la uróloga infantil María José Martínez Urrutia, "hay que incrementar en la ciudadanía la educación de la donación en vida, para disponer de órganos óptimos".

Esta especialista advierte de que en los últimos años se ha incrementado notablemente la edad media del donante cadáver y "este hecho interfiere negativamente en la supervivencia del injerto".Para Jesús Javier de la Peña, jefe de urología de adultos de La Paz, la donación en vida "es uno de los mayores actos de solidaridad y generosidad" del ser humano.

La experiencia demuestra que en el 60% de los casos de trasplante pediátrico el donante vivo es la madre y en el 40% restante el padre.

Fuente: El Pais

El enfermo en diálisis con indicación de trasplante renal puede recibir un riñón de donante vivo o de cadáver. El trasplante renal de donante vivo ha estado justificado hasta ahora por:

l. Mejor supervivencia de injertos y pacientes.

2. Menor morbilidad.

3. Número insuficiente de riñones de cadáver.

Históricamente el trasplante renal de donante vivo ha tenido un papel muy importante y las razones a su favor eran tan evidentes que muchos grupos de trasplante se basaron en él durante largo tiempo. Actualmente los resultados con donante cadáver han alcanzado tales niveles de supervivencia de injertos y pacientes, que el número de partidarios del trasplante renal de donante vivo ha disminuido significativamente. Los grupos a su favor consideran que con el número de donaciones actuales es imposible cubrir las necesidades e incluso hay encuestas de opinión partidarias de que se continúen haciendo. No obstante, hay que pensar que el donante es una persona sana a la que se somete a una serie de riesgos. También se ha señalado, aunque no totalmente confirmado, que el donante vivo puede tener más posibilidades de padecer hipertensión arterial e incluso de desarrollar insuficiencia renal que si conserva sus dos riñones.

Mención especial merece la donación de vivo no emparentado; la ley española es clara en este aspecto y dice que no puede haber remuneración a cambio ya que la donación es un hecho altruista que tiene como única finalidad lograr la salud del receptor. Hay grupos de trasplante en el extranjero y encuestas de opinión partidarias de este tipo de donación, pero hay que huir de casos que no busquen exclusivamente la salud del receptor; el problema de estos presuntos donantes debe resolverlo la sociedad por otra vía.

En una encuesta realizada en 148 centros de trasplante renal de Europa, el 20% considera inaceptable el trasplante de donante vivo, y el 15% abandonó su realización por haber tenido complicaciones en el donante. Uno de los centros de más prestigio en trasplante renal de Estados Unidos no acepta el trasplante renal de donante vivo. Hoy el trasplante con donante vivo representa en Europa el 15-20% del total, y en Estados Unidos el 20-30%.

La supervivencia al año de injertos en trasplante renal de donante vivo emparentado HLA idéntico, que siguen tratamiento con azatioprina y prednisona, puede alcanzar el 95% y cuando es HLA semiidéntico entre el 90 y el 95%, si el receptor recibe previamente trasfusiones sanguíneas del donante. Con ciclosporina (Sandimmun), en casos de HLA semiidéntico se pueden alcanzar estas cifras sin necesidad de transfusiones. Los grupos partidarios del trasplante de donante vivo, tras analizar los efectos psicológicos, familiares y sociales en los donantes, dicen que no encuentran nada que oponer y, además, consideran que el riesgo físico, algo no unánimemente compartido, es muy pequeño.

Nuestro grupo es partidario del trasplante renal de cadáver como opción preferente y no excluye la posibilidad del trasplante de donante vivo, aunque considera que deben concurrir unas circunstancias muy especiales para su realización.

Los resultados actuales de trasplante renal de cadáver bajo tratamiento con ciclosporina (Sandimmun) han aproximado las cifras de supervivencia de injertos al de donante vivo, y es posible alcanzar una cifra superior al 80% al año con una mortalidad del receptor inferior al 2% en este período de tiempo. Concretamente en nuestro, grupo, -utilizando ciclosporina (Sandimmun") como inmunosupresor en trasplante renal de donante cadáver, la supervivencia del injerto al año es del 87,2% y a los dos años del 82%, y de los receptores del 99,6% y del 99,5% respectivamente. Grupos con más años de experiencia en el uso de este fármaco consideran que a los 5 años se puede alcanzar una supervivencia de injertos del 72%.

Se han citado supervivencias de pacientes y de injertos de uno, dos y cinco años, y el lector preguntará ¿pero qué ocurre a los 10 y 20 años? La respuesta actual, por ser parte del pasado, no sería correcta y nos alejaría de las perspectivas de éxito en quienes han recibido el injerto en esta nueva etapa del trasplante renal.

Fuente: Sección de Nefrología Hospital Regional de Málaga

La disfunción eréctil (DE) se define como la "Incapacidad persistente o repetida de un varón para alcanzar y/o mantener una erección suficiente para la actividad sexual"

Epidemiología

La DE es un problema muy prevalente en los trasplantados. La inclusión en lista de espera pretrasplante de varones de edad más elevada y patologías límite, el aumento de su supervivencia postrasplante y su mejor calidad de vida explican en cierta medida esta alta frecuencia.

La prevalencia media de DE en distintos trabajos consultados oscila entre un 22 y 55,7% de pacientes para el trasplante renal (TR), que es el más estudiado.

Un estudio prospectivo español sobre 50 trasplantados renales, desarrollado con cuestionario de función sexual y determinaciones analíticas hormonales, incide sobre la importante mejoría de la libido (y algo más discreta mejoría de la erección) tras el trasplante. El deseo sexual fue calificado como bueno por el 70% de los encuestados.

Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de elección en niños con IRCT (1,2).

El primer éxito del trasplante renal llegó con Murray en 1954 que realizó un trasplante renal entre gemelos homocigotos (3). Hubo que esperar hasta finales de los años 60 para que se realizasen los primeros trasplantes en edad pediátrica.

Tanto la diálisis; bien peritoneal o hemodiálisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del niño y el desarrollo psico-intelectual.

La diálisis representaría hoy día una alternativa para el niño con insuficiencia renal, sin donante vivo, en espera del trasplante o para aquellos niños que por diferentes causas la posibilidad de trasplante resultara muy remota. En el resto de casos, el trasplante es la primera alternativa.

Un niño que se encuentra en período de crecimiento con un clearence de creatinina inferior a 20 ml/mi/1,73 m2 y donante vivo tiene indicaciones suficientes para ser trasplantado. Por lo tanto, no hay motivo para someter a un niño, con donante vivo, a diálisis.

El injerto procedente de donante vivo ofrece claras ventajas, particularmente en niños. El hecho de que la cirugía pueda ser programada hace que se realice en circunstancias óptimas. El tiempo de preservación es más corto. La compatibilidad inmunológica entre donante y receptor favorece la superviviencia del injerto.

El trasplante renal pediátrico no sólo logra restablecer la función renal sino también asegura un correcto desarrollo estatoponderal, social y psico-intelectual.

La etiología de la insuficiencia renal crónica (IRC) en los niños difiere de la de los adultos. En 1973, Habib y col. (4) revisaron la etiología de la IRC y encontraron cinco clases distintas de enfermedades renales que conducían a la misma: las nefropatías glomerulares, las nefropatías hereditarias, la hipoplasia renal, las malformaciones de las vías urinarias y las nefropatías vasculares.

Entre las Glomerulopatías se encuentran las siguientes entidades: glomerulonefritis crónica, focal, membranoproliferativa, rápidamente progresiva, membranosa, lupus eritematoso, púrpura de Schonlein-Henoch, síndrome hemolítico-urémico, nefritis por anticuerpos antimembrana, síndrome de Goodpasture, nefritis, nefropatía por IgA.

En cuanto a Congénitas o Hereditarias: uropatía obstructiva, displasia o hipoplasia renal, nefritis familiar, enfermedad quística medular, cistinosis, riñones poliquísticos (infantil), oligoma-ganefrania, enfermedad por depósitos de glicógeno.

Síndromes hereditarios: displasia retinorrenal, Alport, Nail-Patella,Lawrence-Moon-Bield, Charcot-Marie-Tooth, Jeune.

Otras causas serían: tumor de Wilms, necrosis cortical, nefropatía por células de hoz, neuroblastoma, síndrome de Bartter, nefropatía tóxica, hemofilia, trombosis de venal renal.

Algunas de las patologías citadas tienen un índice de recidiva muy alto, como la hiperoxaluria, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Otras, como el síndrome hemolítico urémico son impredecibles en cuanto a su evolución postrasplante.

En 1968, Merril (5) enunció diversos factores que pensó eran importantes para la selección de los pacientes. Estos factores fueron: edad, fracaso del tratamiento conservador, ausencia de factores reversibles, vías urinarias bajas normales, ausencia de complicaciones extrarrenales mayores, ausencia de infección y desnutrición, ausencia de reacciones previas de sensibilidad y ausencia de pancitopenia.

Hoy en día, la indicación básica para el trasplante renal es la insuficiencia renal con síntomas que no puedan eliminarse por medio de tratamientos conservadores.

El niño debe tener la edad y peso suficiente como para poder recibir un injerto de un adulto.

En la década de los años 70 se cuestionaba el trasplante a niños menores de 1 año debido a que conllevaba escaso éxito con elevada mortalidad (85%).

Posteriormente los resultados han ido mejorando como demostró la experiencia publicada de So y cols (6) en 1987 y Rizzioni (7). Este último observó que los niños menores de 5 años que recibían un injerto procedente de donante vivo presentaban mayor supervivencia a los 5 años (63%) que aquellos que recibían un injerto procedente de donante cadáver (20%). Briscoe (8) (1992) no encuentra diferencias entre receptores menores de 2 años con los mayores a estos. La NAPRTCS (1992) concluye que la edad menor a 2 años es un factor pronóstico negativo si se implanta un injerto procedente de donante cadáver. Warady (9) atribuye la diferencia de los resultados entre ambos estudios a la experiencia del equipo médico-quirúrgico, el uso de donantes jóvenes y a las diferentes pautas de inmunosupresión.

Meseguer (10) (1993) destaca una supervivencia del receptor e injerto del 85% a los 36 meses en 7 niños menores de 2 años.

Chavers (11) en su estudio sobre 164 trasplantes en menores de 18 años determina que los menores de 2 años padecían mayor riesgo de infección bacteriana en el postoperatorio y los mayores a esta edad mayor incidencia de rechazo agudo.

Además de la edad, se tendrán en cuenta otros factores al establecer la indicación del trasplante como el crecimiento y estado nutricional, estado mental, desarrollo psicomotor, la presencia de infección generalizada, enfermedades sistémicas activas, neoplasias malignas.

En cuanto al estado mental no hay contraindicación en realizar el tratamiento a un niño con IRCT y retraso mental siempre y cuando se dé el adecuado y extenso consejo a los padres y éstos acepten el trasplante.

El problema que pueden presentar niños con IRCT que sufren de trastornos de la conducta o psiquiátricos es la falta de adaptabilidad al plan terapéutico. Korsch, Fine y Negrete (12) (1978) ya observaron rechazo de los injertos o función renal alterada en niños que habían interrumpido el tratamiento inmunosupresor debido a su inadaptabilidad. Por lo tanto sería importante detectar este tipo de pacientes para evitar pérdida de injertos. Se recomendaría diferir el trasplante hasta tener la seguridad de poder manejar el período postrasplante desde el punto de vista psicoemocional.

En primer lugar se evaluará el peso del receptor pediátrico. Por encima de 10-12 Kg la mayoría de los niños tiene espacio suficiente para poder recibir el riñón de un adulto.

El receptor deberá estar libre de infecciones o anomalías anatómicas que predispongan a éstas.

Es importante disponer de una vía de acceso para diálisis en previsión de episodio de oligoanuria, bien por insuficiencia renal aguda o episodio grave de rechazo.

Se reconvertirán, si es posible, las derivaciones urinarias o intestinales. Las plastias de agrandamiento vesical constituyen una alternativa para disponer de forma ideal de un sistema urinario no derivado antes del trasplante Se corregirán las anomalías anatómicas del tracto urinario. Las complicaciones urológicas del trasplante son mayores en niños con enfermedad urológica primaria.

Se estudiarán la vejiga y la uretra realizando uretrocistografía miccional. Además, en presencia de historia de disfunción del tracto urinario inferior se valorará la realización de uretrocistoscopia y estudio urodinámico. Ante una vejiga neurógena con flujo urinario se intentará estabilizar la función vesical antes del trasplante.

Se realizará nefrectomía de riñones primitivos en el caso de hipertensión arterial severa, reflujo vésico- ureteral con uréteres muy largos, infecciones recurrentes del tracto urinario o proteinuria masiva.

Se seguirá la misma técnica quirúrgica que en el adulto cuando el peso del niño a trasplantar sea igual o superior a 20 kg. Si el peso fuera menor existen algunas variantes técnicas.

Casi siempre se colocará el injerto de forma extraperitoneal cuando el peso del receptor sea superior a 20 kg . Las anastomosis vasculares se realizan a los vasos ilíacos y/o hipogástricos. Incluso, a veces, a aorta y vena cava inferior. Se realizan de forma término- lateral.

Si el peso del receptor es inferior a 10 kg es mejor colocar el riñón intraabdominal, detrás de ciego y colon ascendente (16). Se realiza una laparotomía media suprainfraumbilical. Se abre peritoneo lateralmente al colon ascencente y éste se rechará medialmente. Se disecan aproximadamente 4 cm de vena cava y aorta terminal. El clampaje de estos vasos se hace de forma parcial con un clamp vascular, dejando justo la zona a realizar la anastomosis. Estas se realizan de forma término-lateral; primero venosa y después arterial. Se vigilará la respuesta del receptor durante el tiempo del clampaje-desclampaje vascular. El uréter se sitúa de forma retroperitoneal de manera que cruce a la arteria ilíaca común y su reimplantación se realiza igual que en los adultos, es decir, mendiante una ureteroneocistostomía, a no ser que existan anomalías vesicales.

Finalizado el trasplante, el colon ascendente se coloca por encima de la superficie del injerto, en su posición habitual.

En niños con un peso comprendido entre 10- 20 kg, su espacio retroperitoneal podría alojar un riñón pequeño y los vasos se pueden anastomosar a aorta terminal y vena cava o ilíaca común (17). (Figura 1).

Es importante, durante la intervención, una atención cuidadosa a un volumen intravascular adecuado. Un defecto de volemia aumentaría el riesgo de trombosis vascular o necrosis tubular aguda. Un exceso de volemia podría producir problemas en los parámetros respiratorios (edema agudo de pulmón). La presión venosa central y la arterial estarán monitorizadas. La PVC se mantendrá entre 10-14 cm H20 y la TA por encima de 7 mm Hg antes del desclampaje.

Se pueden administrar cristaloides o coloides antes de desclampar con el fin de evitar la hipotensión.

Se puede utilizar drogas como dopamina para asegurar el mantenimiento de la TA y la vasodilatación renal cuando la función cardíaca no sea totalmente adecuada. La dosis: 2-4 microgramos/kg/ minuto.

Se administrará furosemida y manitol durante las anastomosis a dosis de 2-4 mg/kg y 0,5-1g/kg respectivamente para favorecer la diuresis posterior al desclampaje.

En el período de postrasplante se vigilará estrictamente la diuresis. La PVC no debe bajar de 6 cm H20. Se repondrá el volumen perdido de diuresis con suero salino fisiológico al 0,33% o 0,45%. Atención a una posible hipokaliemia y a la acción de un posible tercer espacio debida a una ascitis en niños que habían sido tratados previo al trasplante con diálisis peritoneal.

La fluidoterapia se puede empezar a disminuir una vez se restablece la función renal (20).

RECHAZO.

El rechazo hiperagudo es muy raro. El rechazo agudo se presenta en un 50% de trasplantes con injertos procedentes de donante vivo (un 15% más aproximadamente con injertos de donante cadáver). Los síntomas: fiebre, oliguria, HTA, ascenso de creatinina, dolor a la palpación. Para hacer un diagnóstico diferencial entre rechazo vs nefropatía de novo, toxicidad por ciclosporina y necrosis tubular aguda recurriremos a la biopsia renal.

HTA.

De etiología multifactorial:

• Corticoterapia.Podría estar relacionado con la reactivdad vascular, aumento de la actividad de la bomba sodio-potasio y aumento del volumen plasmático.

• Ciclosplorina A. Se observa aumento de la resistencia vascular y estimulación del sistema renina-angiotensina- aldosterona.

• Estenosis de la arteria renal. Raro. Para el diagnóstico se realizará un estudio con Eco-doppler.

INFECCIONES

Primera causa de mortimorbilidad en el primer año (21).

• Bacterianas. Muy comunes durante el primer mes postrasplante, sobretodo las de herida quirúrgica, respiratorias y urinarias (22). Atención a las infecciones neumocócicas en pacientes esplenectomizados.

• Víricas. La infección por Citomegalovirus (CMV) es la más frecuente independientemente de la edad. Suele manifestarse de 1-3 meses postrasplante. Suele se primaria, transmitida por transfusiones, infección latente reactivada por el efecto de la inmunosupresión o por el trasplante. El 90% se autolimitan y son asintomáticas; en 5-10 % pueden causar éxitus. Pueden provocar la pérdida del injerto de forma directa.

• Micóticas.La aparición de infecciones micóticas asociadas a la administración de antibióticos de amplio espectro y de corticosteroides es un hecho bien establecido.

RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD RENAL

La enfermedad que llevó a la IRCT puede recidivar en el riñón trasplantado. Destacan: glomeruroloesclerosis focal y segmentaria, oxalosis, glomerulopatía membranosa, síndrome de Alport. Se perdería el injerto en 50% de los casos.

NEOPLASIAS MALIGNAS

Estos niños tienen mayor incidencia de tumores. Destacan: linfomas no Hodking, sarcoma de Kaposi, cáncer de piel, carcinoma hepatobiliar (23).

Las complicaciones quirúrgicas ponen en peligro la sobrevida del injerto. Las más frecuentes son las urológicas y las vasculares.

UROLÓGICAS

• Fístula urinaria. Las ureterales se deben a necrosis isquémica, como consecuencia de una lesión vascular, frecuentemente ocurrida durante la nefrectomía del donante. La fístula calicial es rara y suele se producida por un infarto renal secundario a ligadura de una arteria polar durante la extracción. La fístula vesical se debe generalmente a un cierre defectuoso de la cistostomía.

• Obstrucción ureteral. Cuando hay ascenso de creatinina en ausencia de signos clínicos de rechazo se debe sospechar esta complicación. Se puede presentar de forma precoz: puede deberse a edema, a necrosis distal del uréter o a un exceso de tensión ejercida durante el momento del trasplante. Se debe proceder a la exploración quirúrgica inmediata. El objetivo es restablecer un drenaje urinario normal, lo cual depende de la viabilidad del uréter.

Si la permeabilidad del uréter es dudosa, se procede a drenaje por nefrostomía, postergando el tratamiento quirúrgico de la obstrucción ureteral. La reparación se hace por medio de una reimplantación del uréter en vejiga, o mediante una anastomosis ureteroureteral, utilizando el uréter del receptor (cuando la necrosis del uréter del injerto es muy extensa). La obstrucción tardía se puede presentar bien a nivel de la unión ureteropiélica (que suele requerir de tratamiento quirúrgico reconstructivo definitivo)o ureterovesical (generalmente responde a dilatación ureteral) o secundario a la formación de cálculos.

VASCULARES

Son menos frecuentes pero casi siempre conllevan la pérdida del injerto. Son más frecuentes cuanto menor edad tiene el receptor y menor es su peso ya que los vasos también son más pequeños.

La trombosis arterial y venosa pueden presentarse en el postoperatorio inmediato. Bien por razones técnicas o inmunológicas o por compresión (venosa). El síntoma inicial es la anuria.

En el capítulo de complicaciones vasculares se describen más detalladamente.

LINFOCELE

Se forman por acúmulo de linfa en el retroperitoneo, debido a que en el momento de la disección de los linfáticos para preparar la fosa ilíaca, se realizan ligaduras inadecuadas.

El diagnóstico es por ecografía. Pueden llegar a comprimir el uréter produciendo una obstrucción extrínseca del mismo.

El tratamiento consiste en la marsupialización hacia la cavidad peritoneal. Realizaremos una ventana en el peritoneo para que la linfa pueda ser canalizada hacia éste y con ello reabsorvida.

Se expone de manera esquemática el protocolo actual de la Unidad de Trasplante Renal Hospital Sant Joan de Déu, Hospital Clinico de Barcelona.

RESULTADOS

El resultado del trasplante renal en niños ha progresado notablemente en las últimas 5 décadas. La mortalidad del niño trasplantado es menor del 5%. La principal causa de muerte son las infecciones; aproximadamente en el 50% de los casos, seguida de las causas cardiovasculares. El pico de mortalidad más elevado se presenta en el primer año postrasplante. Las complicaciones médicas que pueden presentarse después de un trasplante son muchas pero las más frecuentes son: hipertensión, disfunción hepática, infecciones, fiebre prolongada y falta de adaptación.

La hipertensión podría deberse a la acción de los corticoides, rechazo agudo y crónico, estenosis de la arteria renal, dieta: a la elevada sensibilidad de los receptores pediátricos a la ingesta excesiva de sal. La disfunción hepática aparecida en algunos receptores puede ser atribuible a la toxicidad de la azatioprina. Al disminuir la dosis de dicho fármaco, en la mayoría de los casos se obtiene una buena respuesta. La administración de corticosteroides aumenta la susceptibilidad a las infecciones. También a síndrome de Cushing, acné, diabetes mellitus, cataratas, necrosis aséptica e hiperlipidemia. El buen funcionamiento del injerto en la mayoría de casos, se traduce en una rápida curación de la osteodistrofia renal que poseían los niños antes del trasplante. Fine y col (25) ya demostraron que existía una relación en los pacientes pediátricos receptores de trasplante con el peso del paciente, las dosis de corticosteroides y el desarrollo de cataratas después del trasplante. Pen (26) fue de los primeros en demostrar un aumento de la frecuencia de neoplasias malignas en los receptores de trasplantes.

Los injertos procedentes de donante vivo, obviamente, al tener mayor similitud inmunológica presentan mayor superviviencia. Si poseen HLA idéntico la supervivencia a los cinco años puede alcanzar el 90%, frente al 70% si proceden de donante cadáver. Según Ishitani et col (27). Factores que podrían predecir la supervivencia del injerto en niños que reciben un riñón procedente de donante vivo incluyen: edad en el momento del trasplante, diálisis pretrasplante o no, rechazo agudo y raza. Niños menores de 2 años inicialmente tienen peor supervivencia del injerto, sin embargo, con el tiempo los resultados se estabilizan y es con los 7 años de edad donde los injertos tuvieron la mejor supervivencia (71%). Adolescentes con edades comprendidas entre 13 y 18 años tienen la mejor supervivencia inicial del injerto pero con el paso del tiempo disminuye (55%). Pacientes que habían estado sometidos a tratamiento con diálisis pretrasplante tienen un riesgo relativo de pérdida del injerto de 1,41 (p<0,02). Pacientes afroamericanos tienen un riesgo relativo significativamente mayor de pérdida del injerto que los caucásicos o hispánicos. Resultados similares son publicados por the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) (28, 29) y the United Network for Organ sharing kidney transplant registry (UNOS) (30, 31).

La recurrencia de la enfermedad primaria supone la pérdida de aproximadamente el 5% de los injertos. Enfermedades que tienen alta incidencia en recurrir son: glomerulonefritis membranoproliferativa como ya apuntó Mc Lean (32) en 1976, glomerulonefritis focal y segmentaria (Hoyer et col (33) en 1972 fueron los primeros en reportar casos) y la cistinosis, entre otras. Si la enfermedad recurre inmediatamente después del trasplante con el primer injerto, esto indica que existe un riesgo evidente de recurrencia para los injertos sucesivos.

El trasplante renal proporciona un mejor desarrollo físico y psíquico, una mejor calidad de vida. Sin embargo, en algunos casos, persiste el retraso del crecimiento. Ya Pennisi y col (34) (1977) informaron que un crecimiento lineal normal no siempre ocurría después del trasplante. Según ellos, los factores responsables de esas bajas tasas de crecimiento fueron: potencial de crecimiento en el momento de realizarse el trasplante, sexo del receptor, funcionalidad del injerto y efecto retardado del crecimiento ejercido por los corticoides. Gruskin y Fine (35) (1973) fueron los primeros en informar que niños con una edad ósea superior a los 12 años en el momento de recibir el trasplante, crecían muy poco, en tanto que aquellos cuya edad ósea estaba por debajo de este límite proseguían con un crecimiento normal después del trasplante.

De lo expuesto se deduce que no hay que demorar el momento del trasplante a niños con IRCT y que disponen de un donante vivo.

Fuente: Servicio de Nefrología. Unidad Trasplante Renal. Hospital Clínico de Barcelona. España (Mª Pilar Luque Gálvez, Lluis Peri Cusi y Juan Manuel Corral Molina).

Las personas que han recibido un trasplante de riñón ó que están recibiendo diálisis suelen tener una falta de vitamina D y de calcio. Un 50% de estos pacientes padece un problema óseo y un 30% padece osteoporosis.

     En los últimos años numerosos pacientes con una enfermedad terminal han conseguido un aumento de la esperanza de vida gracias a un trasplante de órgano sólido. Sin embargo, han aparecido una serie de procesos asociados o secundarios al trasplante, entre los que destaca la patología metabólica ósea, cuya manifestación en forma de fracturas esqueléticas representa una importante causa de morbilidad. La prevalencia de fracturas después del trasplante oscila enfunción del órgano trasplantado, y es superior en los pacientes sometidos a un trasplante hepático, cardíaco o de pulmón que en el trasplante renal. Sin embargo,entre los receptores de un trasplante renal existen subpoblaciones, como losdiabéticos y las mujeres posmenopáusicas, en lás cuales el riesgo de desarrollarfracturas es elevado.

     En la aparición de osteoporosis tras el trasplante intervienen diversos factores. Así, existen características intrínsecas al individuo y otros factores relacionados con la enfermedad previa al trasplante que pueden favorecer el desarrollo depatología ósea. No obstante, la terapia inmunodepresora es, probablemente, el factor desencadenante más importante tras el trasplante. En la mayoría de los estudios se observa una importante pérdida de masa ósea durante los primerosmeses postrasplante, coincidiendo con la inmovilización y la administración de dosis elevadas de fármacos inmunodepresores. Posteriormente, la tendencia se invierte y se evidencia un progresivo aumento de masa ósea. En el primer período, durante los primeros 6 ó 12 meses postrasplante, es cuando lospacientes desarrollan un mayor número de fracturas esqueléticas. Sin embargo,actualmente se están mejorando las pautas inmunodepresoras y es posible queen el futuro observemos cambios favorables en la evolución de la masa ósea y en la incidencia de fracturas.

     Es difícil analizar el efecto real de los diferentes inmunodepresores sobre elmetabolismo óseo, aunque, existen evidencias de que los glucocorticoides son el tratamiento que más influye en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes.La ciclosporina A y el tacrolimus provocan una pérdida de masa ósea asociada a un aumento del remodelado; no obstante, en estudios en pacientessometidos a trasplante renal en que estos fármacos se administraron sin glucocorticoides,favorecían el aumento de la masa ósea. Los estudios con rapamicina y micofenolato mofetil no son concluyentes, aunque la rapamicina puedeafectar al crecimiento óseo y está contraindicada en niños.

     Después de un trasplante de órgano sólido hay una alta incidencia de fracturas y no existe un factor de riesgo concreto o una prueba complementaria que permita identificar con exactitud a los pacientes que van a desarrollar fracturas. Sin embargo, la aplicación de una estrategia diagnóstica cuando el paciente está enlista de espera para un trasplante de órgano o, por lo menos, en el período inmediato después del trasplante, facilita la identificación de los pacientes que tienen un mayor riesgo de fractura. Esta estrategia diagnóstica debe incluir unanálisis de los factores de riesgo de fractura y de masa ósea baja, la mediciónde la densidad mineral ósea y la determinación de pruebas de laboratorio referidasal metabolismo mineral.

Factores de riesgo de fractura y masa ósea baja

     Los factores que se asocian a un riesgo elevado de fractura después de un trasplante cardíaco, hepático o pulmonar, son similares, con matizaciones según losestudios y el órgano trasplantado. En la tabla I se exponen los factores de riesgomás importantes. Entre ellos destacan, por su relación con el desarrollo de fracturas,la etiología de la enfermedad de base que motiva el trasplante y, especialmente,una masa ósea baja y/o la presencia de fracturas antes del trasplante. Enel trasplantado renal, la duración de la diálisis, la nefropatía diabética y el trasplantesimultáneo de riñón y páncreas, son los principales factores de riesgo defractura. En el período del postrasplante el factor de riesgo más importante, comúna todos ellos, es el tratamiento inmunodepresor, en particular los glucocorticoides.

     Considerando la evaluación del paciente que va a ser sometido a un trasplantede órgano sólido, caben destacar los siguientes aspectos. En el trasplante hepático,los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas después del trasplanteson aquellos que tienen una osteoporosis, diagnosticada por criteriosdensitométricos o por la presencia de fracturas vertebrales, antes del trasplante.

Fte: Dras. Nuria Guañabens y Ana Monegal.

Objetivo

La hemodiálisis purifica y filtra la sangre por medio de una máquina que libra al organismo temporalmente de desechos nocivos, y de sal y agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y le ayuda al organismo a mantener el balance adecuado de sustancias importantes como el potasio, el sodio, el calcio y el bicarbonato.

Cómo funciona

En la hemodiálisis se utiliza un filtro especial llamado dializador que funciona como un riñón artificial para purificar la sangre. Durante el tratamiento la sangre pasa por unos tubos al interior del dializador, el cual filtra y retira los desechos y el exceso de agua. Luego la sangre purificada fluye de vuelta al cuerpo por otra serie de tubos. El dializador está conectado a una máquina que controla el flujo sanguíneo y retira los desechos de la sangre.

La hemodiálisis se debe hacer por lo general tres veces por semana. Cada tratamiento dura de 3 a 5 horas, o más. Durante el mismo, el paciente puede leer, escribir, dormir, charlar o ver televisión.

Cómo prepararse

     Es posible que deba pasar una noche en el hospital, pero a muchos pacientes se les coloca esta vía de acceso en calidad ambulatoria. El acceso constituye una forma eficaz de sacar la sangre del cuerpo hacia la máquina de diálisis y devolverla al paciente sin causar molestias. Las dos clases principales de acceso son la fístula y el injerto.

• El cirujano hace una fístula utilizando los vasos sanguíneos del paciente. Generalmente se conecta una arteria del brazo directamente con una vena. El mayor flujo de sangre hace que la vena crezca y se fortalezca de manera que pueda usarse para punciones frecuentes. Este es el tipo preferido de acceso. Es posible que pasen varias semanas antes de que esté listo para utilizarse.

• El injerto conecta una arteria con una vena por medio de un tubo sintético. A diferencia de la fístula, no tiene que desarrollarse, de modo que se puede utilizar más pronto, pero puede presentar más problemas de infecciones y presencia de coágulos.

Las agujas se colocan en el interior de la vía de acceso para sacar la sangre. Al paciente se le da un anestésico local para minimizar el dolor durante la diálisis.

Injerto.

Si la enfermedad renal ha avanzado rápidamente, es posible que no haya tiempo de establecer un acceso vascular permanente antes de comenzar los tratamientos de hemodiálisis. Puede ser necesario utilizar como acceso temporal un catéter, que es un tubo que se inserta en una vena del cuello, el pecho o la pierna, cerca de la ingle. A veces se utiliza un catéter como vía de acceso a largo plazo. Los catéteres que se van a necesitar por más de 3 semanas están diseñados para ir debajo de la piel con el fin de aumentar la comodidad y disminuir las complicaciones.

Quién la realiza

Generalmente, un grupo de enfermeras y técnicos capacitados realiza la hemodiálisis en un centro de diálisis. En algunas partes del país se puede hacer en la casa del paciente, con la ayuda de otra persona, que es por lo general un familiar o amigo. Si decide hacerse la diálisis domiciliaria, usted y su ayudante recibirán un entrenamiento especial.

Complicaciones posibles

Los problemas con el acceso venoso son las razones más comunes de hospitalización entre las personas que reciben hemodiálisis. Entre los problemas frecuentes están las infecciones, la obstrucción por coágulos y el mal flujo sanguíneo. Estos problemas pueden impedir que el tratamiento funcione. Es posible que haya que hacer repetidas cirugías para obtener un acceso que funcione correctamente.

Otros problemas pueden ser ocasionados por cambios rápidos del equilibrio de agua y de algunas sustancias químicas del organismo durante el tratamiento. Dos de los efectos secundarios frecuentes son los calambres musculares y la hipotensión, o el descenso súbito de la tensión arterial. La hipotensión, o tensión arterial baja, puede hacer que el paciente se sienta débil, mareado o con ganas de vomitar.

Usted probablemente necesitará unos cuantos meses para adaptarse a la hemodiálisis. Los efectos secundarios a menudo se pueden tratar rápida y fácilmente, de modo que debe siempre informar de su aparición al médico y al personal de diálisis. Puede evitar muchos de los efectos secundarios consumiendo una dieta adecuada, limitando la ingestión de líquidos y tomándose los medicamentos que se le formulen.

La diálisis peritoneal es otro procedimiento que retira el exceso de agua, desechos y sustancias químicas del cuerpo. Esta clase de diálisis utiliza la membrana interna que reviste el abdomen para filtrar la sangre. Esta membrana, llamada peritoneo, actúa como el riñón artificial.

Cómo funciona

Se introduce una mezcla de minerales y azúcar disueltos en agua, llamada solución de diálisis, en el abdomen a través de un tubo blando. El azúcar, llamado glucosa, extrae los desechos, sustancias químicas y exceso de agua de los diminutos vasos sanguíneos del peritoneo y los conduce al líquido de diálisis. Después de varias horas, se saca la solución con los desechos de la sangre del abdomen a través del tubo. Luego se llena otra vez el abdomen con una nueva solución de diálisis y se repite el ciclo. Cada ciclo se llama intercambio.

Cómo prepararse

Antes del primer tratamiento, un cirujano coloca dentro del abdomen un tubo pequeño y blando llamado catéter. El catéter funciona mejor si el lugar de inserción ha tenido suficiente tiempo para sanar, lo cual sucede de 10 días a 2 ó 3 semanas. Esta es otra manera en la que la planeación del acceso para la diálisis puede contribuir al éxito del tratamiento. Este catéter se deja ahí permanentemente para llevar la solución de diálisis dentro y fuera del abdomen.

Tipos de diálisis peritoneal

Hay tres tipos de diálisis peritoneal.

1. Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD)
Este es el tipo más común de diálisis peritoneal. No requiere máquina y puede realizarse en cualquier lugar limpio y bien iluminado. Con la CAPD la sangre se está purificando constantemente. La solución de diálisis sale de una bolsa plástica a través del catéter y entra al abdomen, en donde permanece por varias horas con el catéter sellado. El período en el que la solución de diálisis está dentro del abdomen se llama tiempo de permanencia. Luego, el paciente saca la solución de diálisis de nuevo a la bolsa para desecharla. Empleando el mismo catéter se vuelve a llenar el abdomen con nueva solución de diálisis para que el proceso comience de nuevo. En la CAPD la solución tiene un tiempo de permanencia en el abdomen de 4 a 6 horas (o más). El proceso de extraer la solución usada y reponerla por la nueva dura de 30 a 40 minutos. La mayoría de las personas cambian la solución de diálisis por lo menos cuatro veces al día y duermen con el abdomen lleno de solución por la noche. En la diálisis peritoneal ambulatoria continua no es necesario despertarse para realizar tareas de diálisis durante la noche.

2. Diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD)
La CCPD utiliza un aparato llamado ciclador que llena y vacía el abdomen de tres a cinco veces durante la noche, mientras el paciente duerme. Por la mañana, el paciente inicia un intercambio con un tiempo de permanencia que dura todo el día. Se puede hacer un intercambio adicional en mitad de la tarde sin el ciclador para aumentar la cantidad de desechos retirados y para disminuir la cantidad de líquido que se queda en el cuerpo.

3. Combinación de CAPD y CCPD
Si la persona pesa más de 175 libras o si el peritoneo filtra los desechos lentamente, es posible que se necesite una combinación de CAPD y de CCPD para alcanzar el nivel adecuado de diálisis. Por ejemplo, algunas personas utilizan un ciclador por la noche pero también realizan un intercambio durante el día. Otras hacen cuatro intercambios durante el día y utilizan un miniciclador para realizar uno o más intercambios durante la noche. Con la ayuda de su equipo de atención médica usted determinará el programa más adecuado en su caso.

Quién la realiza

El paciente generalmente realiza ambas clases de diálisis peritoneal sin ayuda de otra persona. La CAPD es una forma de tratamiento autoadministrado que no requiere aparatos. Para la CCPD, sin embargo, se necesita una máquina que drena y vuelve a llenar el abdomen.

Complicaciones posibles

El problema más frecuente de la diálisis peritoneal es la peritonitis, que es una infección abdominal grave. Esta infección puede presentarse si se infecta el orificio por el cual el catéter entra al cuerpo o si hay contaminación cuando el catéter se conecta o desconecta de las bolsas. La peritonitis exige que el médico formule antibióticos.

Para evitarla, se deben seguir los procedimientos al pie de la letra y se deben aprender a reconocer los signos iniciales de la peritonitis, como fiebre, turbidez o color inusitado del líquido utilizado, y dolor o enrojecimiento alrededor del catéter. Infórmele al médico inmediatamente de la aparición de estos signos para que la peritonitis pueda tratarse rápidamente y se eviten problemas graves.

Fuente: Hidney and Urologic Home

El proceso de trasplante consta de muchas etapas. En primer lugar, debe hablar con su médico, porque un trasplante no le conviene a todo el mundo. Puede que el médico le diga que la enfermedad que usted padece haría que un trasplante fuera peligroso o tuviera pocas probabilidades de éxito.

Se puede recibir un riñón de un familiar (donante emparentado vivo), de una persona que haya muerto recientemente (donante cadáver), o a veces del cónyuge o de un amigo muy cercano (donante vivo no emparentado). Si usted no tiene un donante vivo, su nombre se pone en una lista de espera para un riñón de cadáver. La espera de un riñón de donante cadáver puede durar varios años.

El equipo de trasplantes tiene en cuenta tres factores al asignar los riñones a los posibles receptores. Estos factores ayudan a predecir si el sistema inmunitario del paciente aceptará o rechazará el nuevo riñón.

• Grupo sanguíneo. Su grupo sanguíneo (A, B, AB u O) debe ser compatible con el del donante. Este es el factor más importante.
  
  
• Antígenos de leucocitos humanos (HLA). Sus células poseen seis importantes antígenos de leucocitos humanos, tres provenientes de su padre y tres de su madre. Sus familiares tienen la mayor probabilidad de tener antígenos compatibles. Es posible que pueda recibir un riñón aun cuando la compatibilidad del HLA no sea total, siempre y cuando su grupo sanguíneo sea compatible con el del donante, y las demás pruebas sean negativas.
  
  
• Pruebas de compatibilidad de antígenos. La última prueba antes de implantar un órgano es la de compatibilidad. Se toma una pequeña cantidad de sangre del receptor y se mezcla con una muestra de la del donante en un tubo para ver si ocurre alguna reacción. Si no, se considera que la prueba de compatibilidad es negativa y la cirugía de trasplante se puede realizar.

Cuánto tiempo toma

El tiempo de espera para obtener un riñón es variable. Como no hay suficientes donantes cadáver para cada persona que necesita un trasplante, usted deberá poner su nombre en una lista de espera. Sin embargo, si un donante voluntario le ofrece un riñón, el trasplante se puede programar tan pronto como las dos personas estén listas. La principal ventaja de tener un donante vivo es que se evita la larga espera.

La cirugía dura de 3 a 4 horas. El período normal de hospitalización es de cerca de una semana. Después de salir del hospital, tendrá que asistir a consultas frecuentes de control.

Si alguien le ha donado un riñón, esa persona probablemente permanecerá en el hospital el mismo lapso de tiempo. Sin embargo, una técnica nueva para retirar el riñón para donación utiliza una incisión más pequeña y puede permitirle al donante salir del hospital en 2 ó 3 días.

Del 85 al 90 por ciento de los trasplantes de donantes cadáver están funcionando un año después de la cirugía. Los trasplantes de parientes vivos a menudo funcionan mejor que los provenientes de donantes cadáver porque por lo general son más compatibles.

Complicaciones posibles

El trasplante es lo más cercano a la cura de la enfermedad. No obstante, sin importar qué tan compatible sea, su cuerpo puede rechazar el riñón nuevo. Una causa frecuente de rechazo es no tomarse los medicamentos de la manera indicada.

El médico le dará medicamentos inmunosupresores, que evitan que su sistema inmunitario ataque el riñón en un proceso llamado rechazo. Deberá tomarlos todos los días durante todo el tiempo en que el riñón trasplantado esté funcionando. A veces, sin embargo, estas drogas no son suficientes para impedir que el organismo rechace el riñón nuevo. Si esto sucede, usted tendrá que volver a hacerse alguna forma de diálisis y es posible que deba esperar otro trasplante.

Los inmunosupresores pueden debilitar el sistema inmunitario, lo cual puede conducir a infecciones. Algunos medicamentos también pueden cambiar su apariencia física. La cara se le puede redondear; puede subir de peso y le puede salir acné o vello facial. No todos los pacientes tienen estos problemas. La dieta y el maquillaje pueden ayudar a mejorarlos.

Los inmunosupresores disminuyen la capacidad de funcionamiento de las células del sistema inmunitario. En algunos pacientes, después de períodos largos de tiempo, esta inmunidad disminuida puede hacer que aumente el riesgo de sufrir cáncer. Algunos inmunosupresores pueden provocar cataratas, diabetes, aumento de la acidez estomacal, hipertensión arterial y enfermedades óseas. Si se usan durante mucho tiempo, pueden también causar lesiones hepáticas o renales en algunos pacientes.

Fuente: Hidney and Urologic Home